医療費負担のしくみ―自己負担割合・高額療養費・限度額適用認定証
日本では健康保険制度のおかげで、諸外国と比べて、医療費の負担は少ないといわれています。
それはどのような仕組みによるのでしょうか。
また入院・手術で多額の医療費負担が予想される場合、どうすればいいのでしょうか。
目次
医療費の一部負担（自己負担）割合
わが国では医療費について、治療を受けたひとの自己負担額は医療に要した金額の1割、2割、もしくは3割と定められています。医療費の自己負担分以外の分は医療保険の保険者（健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等）が負担します。
その自己負担割合はその人の年齢や所得に応じて決められます。
具体的には次のとおりです。
75歳以上のひと 1割負担 ただし現役並みの所得者は3割負担
70歳以上75歳未満 2割負担 ただし現役並みの所得者は3割負担
6歳以上70歳未満 3割負担
6歳未満 2割負担
なお現役並みの所得者とは、年収約370万円以上（標準報酬額28万円以上）の人です。
ただし、この負担割合は、あくまで「医療費」についての自己負担割合です。入院にあたっての食事代や部屋代、差額ベッド代等はすべて本人が負担することになっています。
自己負担限度額と高額療養費―‐自己負担額には限度があります
この医療費の自己負担額について、家計に対する医療費の自己負担額が過重なものにならないよう、ひと月当たりの限度額が設けられています。これを「自己負担限度額」といいます。
自己負担限度額はひと月当たりの医療費総額によって変わります。
ひと月当たりの「自己負担限度額」を超える部分は事後的に保険者（健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等）から「高額療養費」として支給されます。
自己負担額が限度額を超えたかどうかは、同じ月の複数の病院等の一部負担金を合算して計算します。この合算した額が限度額を超えれば、その超えた額が「高額療養費」として支給されるわけです。
（例）
70歳未満・年収約370万円～約770万円の場合
自己負担割合 3割
ある月のひと月の医療費総額が100万円だった場合
・その月の窓口での負担額 30万円
自己負担限度額
・80,100円＋（医療費総額1,000,000円―267,000円）×1％＝87,430円
この人の「自己負担限度額」は87,430円です。
その月の「高額療養費」として次の額が保険者から支給されます。
300,000円―87,430円＝212,570円
なお、収入が少ない人の自己負担限度額はひと月の医療費総額にかかわらず、次のように定額とされています。
・年収３７０万円未満のひと 自己負担限度額 57,600円
・住民税非課税のひと 自己負担限度額 35,400円
「限度額適用認定証」
窓口での支払いが「自己負担限度額」を超えた場合には、後日申請してその超えた金額が「高額療養費」として払い戻されます。
先ほどの例では、ある月に30万円を病院の窓口で支払った場合、212,570円が後日「高額療養費」として支給されますので実際のひと月当たりの負担額は87,430円で済むことになります。
しかし、後日払い戻されるといっても、一時的に多額を支払うことは大きな負担になります。
このようなことを避けるために、「限度額適用認定証」のしくみがあります。
「限度額適用認定証」と保険証を併せて病院等の窓口に提示すると、1カ月（1日から月末まで）のその病院での支払いが自己負担限度額までとなります。
入院・手術が決まって、多額の医療費の支払いが予想される事態になったら、必ず「限度額適用認定証」を用意しましょう。
ただし、「限度額適用認定証」を使っていても次のような限界があります。
・2つ以上の病院に同時にかかっている場合は、病院ごとに「自己負担限度額」に到達し
ているか否かを計算します。
・１つの病院等でも通院と入院は別々に計算します。
これらの場合には後日の申請が必要になる場合があります。
（たとえば、Ａ病院とＢ病院にかかっていてそれぞれの病院単独では「自己負担限度額」以内に収まっているが、2つの病院での窓口支払額を合わせると「自己負担限度額」を超えるという場合には、その超えた分の支給を受けるためには後日「高額療養費」の支給申請をする必要があります。なお健康保険組合によっては申請を必要とせずに支給してくれるところもあります。）
「限度額適用認定証」は保険者の窓口に申請すると発行されます。